Сложный случай: диагноз, поставленный по указанию галлюцинаторных голосов

Предыстория

Родившаяся в континентальной Европе в середине 1940-х годов, пациентка поселилась в Великобритании в конце 1960-х. Сменив несколько мест работы, она вышла замуж, завела детей и стала домохозяйкой. Она редко ходила к своему терапевту, так как у нее было хорошее здоровье, и ей никогда не требовалось стационарное лечение. Ее дети также были здоровы.

Зимой 1984 года, когда она читала дома, она услышала отчетливый голос в своей голове. Голос сказал ей: «Пожалуйста, не бойтесь. Я знаю, что, должно быть, вас шокирует то, что я говорю с вами вот так, но это самый простой способ, который я мог придумать. Мы с другом работали в Детской больнице на Грейт-Ормонд-стрит, и мы хотели бы вам помочь».

А. Б. слышала о детской больнице, но не знала, где она находится, и никогда ее не посещала. Ее дети были здоровы, поэтому у нее не было причин беспокоиться о них. Это делало ситуацию еще более пугающей, и голос снова вмешался: «Чтобы помочь вам понять, что мы искренни, мы хотели бы, чтобы вы проверили следующее» – и голос сообщил ей три факта, о которых она не знала в то время. Она проверила их, и все они оказались правдой, но это голосам не помогло, потому что она уже пришла к выводу, что «сошла с ума». В состоянии паники А.Б. пошла к своему врачу, который срочно направил ее ко мне.

Я осмотрел ее в поликлинике психиатрической больницы и диагностировал функциональный галлюцинаторный психоз¹. Я предложил общие поддерживающие консультации, а также лечение тиоридазином². К ее большому облегчению, голоса в ее голове исчезли через пару недель лечения, и она уехала в отпуск. Пока она была за границей и все еще принимала тиоридазин, голоса вернулись. Они сказали ей, что хотят, чтобы она немедленно вернулась в Англию, поскольку с ней что-то не так, и ей следует немедленно начать лечение. К этому времени у нее возникли также и другие убеждения бредового характера.

Она вернулась в Лондон, и я снова увидел ее в своей поликлинике. К этому времени голоса дали ей адрес, по которому она могла обратится. Неохотно и просто чтобы убедить, что все это происходит лишь в ее голове, муж отвез ее на машине по указанному адресу. Это оказалось отделение компьютерной томографии большой лондонской больницы. Когда она прибыла туда, голоса велели войти и попросить провести сканирование мозга по двум причинам: опухоли в мозгу и воспаления ствола мозга. Поскольку в прошлом голоса говорили ей вещи, которые оказались правдой, А. Б. поверила им, когда они сообщили об опухоли и находилась в состоянии сильного стресса, когда я увидел ее на следующий день.

Икечукву Обиало Азуонье.

 

Сканирование мозга

Чтобы успокоить ее, я попросил провести сканирование мозга, объяснив в своем письме, что галлюцинаторные голоса сказали ей, что у нее опухоль мозга, что я лично не обнаружил никаких физических признаков, указывающих на наличие новообразования во внутричерепном пространстве, и что цель сканирования заключалась в том, чтобы успокоить пациентку. Запрос был первоначально отклонен на том основании, что не было клинического оправдания для такого дорогостоящего исследования. Также в ответе подразумевалось, что я немного переборщил, поверив тому, что говорили галлюцинаторные голоса моей пациентки.

В конце концов, после некоторых переговоров, сканирование провели в апреле. Первоначальные результаты привели к необходимости выполнить расширенное повторное сканирование в мае, выявившее cлева за лобной костью парафальциновую массу, которая простиралась через фалькс³ на правую сторону. Она имела все признаки менингиомы⁴.

Консультирующий нейрохирург, к которому я направил А. Б., отметил отсутствие головной боли или каких-либо других очаговых неврологических нарушений, связанных с этим образованием, и обсудил с А.Б. и ее мужем плюсы и минусы немедленной операции по сравнению с ожиданием появления симптомов. В конце концов, было решено приступить к немедленной операции. Голоса А. Б. сказали ей, что они полностью согласны с этим решением.

Это запись об операции, проведенной в мае 1984 года: «Выполнив бифронтальный разрез кожного лоскута, большой фрагмент левой части лобной кости повернули по средней линии. Менингиома размерами около 2,5 на 1,5 дюйма⁵ росла из фалькса, простираясь через него на правую сторону. Небольшой участок опухоли находился на медиальной поверхности мозга. Опухоль была иссечена и полностью удалена вместе с ее основанием в фальксе».

Позднее А. Б. рассказала мне, что, когда она пришла в себя после операции, голоса сказали ей: «Мы рады, что помогли тебе. Прощай». Послеоперационных осложнений не было. Дозировку дексаметазона⁶ уменьшали вдвое каждые четыре дня, а затем прием был прекращен. Полгода она принимала для профилактики противосудорожные препараты. Прием антипсихотических препаратов был прекращен сразу после операции, галлюцинаторные голоса или бред, который они выражали, не возвращались.

Обсуждение

А. Б. позвонила мне на прошлое Рождество, чтобы пожелать мне и семье веселых праздников и сказать, что в течение 12 лет, прошедших после операции, она оставалась полностью здорова. Именно этот телефонный звонок снова напомнил мне об этом случае.

Хорошо известно, что внутричерепные поражения могут быть связаны с психиатрической симптоматикой. Но это первый и единственный случай, с которым я столкнулся, когда галлюцинаторные голоса пытались убедить пациентку в своей искренней заинтересованности в ее благополучии, предлагали ей конкретный диагноз (не было никаких клинических признаков, способных указать кому-либо на наличие опухоли), направили ее в больницу того типа, которая лучше всего подходила для решения ее проблемы, выразили удовлетворение тем, что она наконец получила желаемое лечение, попрощались с ней и после этого исчезли.

Позже в том же году я представил ее случай на конференции. А. Б. присутствовала и подробно опрашивалась несколькими специалистами о различных аспектах пережитого ей. Аудитория разделилась пополам. Люди, которых сегодня назвали бы икс-филами⁷ [X-philes], обрадовались тому, что с ней произошло, ведь это было явным примером телепатического общения с двумя доброжелательными людьми, которые экстрасенсорно обнаружили, что у А.Б. опухоль, и попытались ей помочь.

Икс-фобы [X-phobes] выдвинули совершенно иное объяснение. По их словам, А. Б. поставили диагноз опухоли головного мозга в ее родной стране и она хотела, чтобы ее лечили бесплатно за счет Национальной Службы Здравоохранения [National Health Service, NHS]. Следовательно, предположили они, она выдумала запутанный рассказ о голосах, говорящих ей то и это. Но А. Б. прожила в Великобритании более 15 лет и имела право на лечение за счет NHS. Кроме того, она почувствовала такое облегчение, когда голоса впервые пропали после начала приема тиоридазина, что уехала в отпуск, чтобы отпраздновать восстановление своего рассудка.

На конференции была группа, которая высказала и иное мнение. Они считали, что, несмотря на полное отсутствие клинических признаков, маловероятно, чтобы опухоль такого размера не оказала абсолютно никакого воздействия на пациента. «Она, должно быть, что-то почувствовала», – возражали они. Они предположили, что странное ощущение в ее голове заставило опасаться, что у нее опухоль мозга. Этот страх привел к тому, что она пережила появление галлюцинаторных голосов. Она могла бессознательно собрать больше информации о различных больницах, чем предполагала, и эта информация затем была воспроизведена ее разумом как часть слуховых галлюцинаторных переживаний. Голоса, выражающие удовлетворение результатом лечения, были ее собственным разумом, выражающим облегчение от того, что чрезвычайная ситуация закончилась. И полное исчезновение психиатрических симптомов после удаления опухоли показало, что эти симптомы были, по крайней мере, напрямую связаны с наличием поражения – и фактически могли быть вызваны самим поражением.

Я получил подписанное пациентом согласие на эту публикацию.

Примечания

1. Психозы можно разделить на связанные с явной анатомической патологией (органические) и не связанные с такой патологией (функциональные). Здесь и далее примечания переводчика.

2. Тиоридазин (Thioridazine) – антипсихотический препарат.

3. Фалькс (лат. falx cerebri) – листок твердой мозговой оболочки, который заходит в продольную щель между двумя полушариями. Верхний край прикреплен к внутренней поверхности черепа по средней линии от лобной кости до внутреннего затылочного выступа затылочной кости.

4. Опухоль, образующаяся из паутинной (арахноидальной) оболочки мозга. Большинство менингиом имеют доброкачественный характер и основным методом их лечения является хирургическое удаление. В большинстве случаев радикальное удаление менингиомы снижает риск повторного образования опухоли практически до нуля.

5. Около 6,5 на 4 см.

6. Дексаметазон – синтетический глюкокортикостероид, обладающий противовоспалительным и иммунодепрессивным действием.

7. Оригинальная статья опубликована в 1997 году, на пике популярности сериала «Секретные материалы» («The X-files»). Прозвище X-philes закрепилось за любителями сериала и историй о паранормальных явлениях, а X-phobes за скептиками, испытывающими неприязнь к таким людям.

Об авторе: Икечукву Обиало Азуонье, консультант-психиатр, Взрослое отделение психического здоровья, Ламбертский траст Национальной службы здравоохранения, Лондон.

Оригинальная публикация: Ikechukwu, O. A. A difficult case: Diagnosis made by hallucinatory voices / О. А. Ikechukwu // BMJ: British Medical Journal. – 1997. – № 315 (7123). – P. 1685. Пер. с англ. Р. Солженицына, специально для сайта Проекта «Уфоком».